Arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention Art. Annexe XI

MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU " CONTRAT INCITATIF CHIRURGIEN-DENTISTE "-OPTION 2 : AIDE AU MAINTIEN EN ZONE " TRES SOUS-DOTÉE "

Acte d'adhésion au " Contrat incitatif chirurgien-dentiste " (3)

Identification du chirurgien-dentiste :

Je, soussigné (e),

Nom :

Prénom :

Numéro d'identification :

Adresse du lieu d'exercice principal :

Déclare exercer :

□ En individuel

Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/ des contrats à annexer à l'acte d'adhésion) :

□ SCP

□ SEL

□ Autres contrats de société

Déclare :

1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle telles qu'indiquées à l'annexe 9 du présent texte ;

2° Adhérer à l'option destinée à favoriser le maintien en activité des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés en zone " très sous-dotée ", telle que définie par l'ARS, et m'engager à en respecter les dispositions, pour 3 ans renouvelables.

Cachet du chirurgien-dentiste

Fait à...............

Le...............

Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée (4)

Adhésion non enregistrée et motif du rejet :

Cachet de la caisse Date

(3) Document à remplir par le chirurgien-dentiste, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire.

(4) Rayer les mentions inutiles.